カウンセリングシート

お写真を拝見出来ない場合は、ご回答からのアドバイスになりますのでご了承下さい。
お写真を添付頂きますとお客様に合った的確なアドバイスをさせて頂けます。

	お名前 フリガナ E-mail 生年月日 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 年齢 15歳 16歳 17歳 18歳 19歳 20歳 21歳 22歳 23歳 24歳 25歳 26歳 27歳 28歳 29歳 30歳 31歳 32歳 33歳 34歳 35歳 36歳 37歳 38歳 39歳 40歳 41歳 42歳 43歳 44歳 45歳 46歳 47歳 48歳 49歳 50歳 51歳 52歳 53歳 54歳 55歳 56歳 57歳 58歳 59歳 60歳 性別 女性 男性 郵便番号 都道府県 北海道 青森県 岩手県 秋田県 宮城県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 千葉県 埼玉県 東京都 神奈川県 群馬県 新潟県 長野県 岐阜県 山梨県 静岡県 愛知県 富山県 石川県 福井県 京都府 滋賀県 三重県 奈良県 和歌山県 大阪府 兵庫県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 大分県 佐賀県 長崎県 熊本県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他 住所 電話番号 ご職業 肌質 (複数選択可) 普通肌 油性肌 乾燥肌 敏感肌 混合肌 トラブル (複数選択可) ニキビ ニキビ跡 肌荒れ(カサツキ) 毛穴が目立つ キメが荒い たるみ・小じわ その他 　　　　トラブルで「その他」と答えた方は、詳細をお書きください 問1　　カウンセリングを受ける前に肌診断をされましたか？ はい いいえ ｢はい」とお答えの方はご自身の肌の状態はどの段階でしたか？ 正常肌 軽いニキビ 中程度のニキビ 重度のニキビ カブレ 問2　　ファンデーションはどの様なタイプをお使いですか? 　　　　　　(複数選択可) リキッド パウダー プレストパウダー(お粉) 使っていない その他 　　　　問2で「その他」と答えた方は、詳細をお書きください 問3　　一週間の内、何日ファンデーションをお使いになりますか? 毎日 6日 5日 4日 3日 2日 使わない 問4　　今ご使用のクレンジングのタイプはどのタイプですか? 　　　　　　(複数選択可) オイル ミルク ジェル クリーム 使っていない その他 　　　　問4で「その他」と答えた方は、詳細をお書きください 問5　　今お使いの基礎化粧品はどこのメーカーを 　　　　　どの位の期間お使いですか? 使用していない場合は「なし」とお書きください 　[記入例] クレンジング：メーカー名　　レイクルーズコスメティックス 　　　　　　　クレンジング：使用期間　　３年 　　　　　　　　　　クレンジング：メーカー名 　　　　　　　　　　クレンジング：使用期間 　　　　　　　　　　洗顔：メーカー名 　　　　　　　　　　洗顔：使用期間 　　　　　　　　　　ローション：メーカー名 　　　　　　　　　　ローション：使用期間 　　　　　　　　　　その他：メーカー名 　　　　　　　　　　その他：使用期間 問6　　乳液・パック・美容液はお使いですか? 　　　　　全て使用されている物のタイプをお教え下さい 使用していない場合は「なし」とお書きください 　[記入例] パック：メーカー名　　レイクルーズコスメティックス 　　　　　　　パック：タイプ　　　　　粉末タイプ 　　　　　　　　　　乳液：メーカー名 　　　　　　　　　　乳液：タイプ 　　　　　　　　　　パック：メーカー名 　　　　　　　　　　パック：タイプ 　　　　　　　　　　美容液：メーカー名 　　　　　　　　　　美容液：タイプ 　　　　　　　　　　その他保湿剤：メーカー名 　　　　　　　　　　その他保湿剤：タイプ 問7　　いつ頃からニキビが出来始めましたか? 問8　　顔のどこにニキビが出来ていますか? 　　　　　　(複数選択可) オデコ ホホ アゴ 鼻 小鼻 髪の生え際 出来ていない 問9　　背中、胸などにもニキビは出来ていますか? はい いいえ 問10　　体毛は濃い方ですか? 濃い 普通 薄い 問11　今現在、顔が乾燥の割にニキビが出来ていますか? はい いいえ 問12　皮膚科に通われていますか? はい いいえ 問13　通っているとお答えの方で、処方薬をお使いの方は 　　　　薬名・服用期間をお教えください 問14　今までに化粧品をお使いになって肌に異常が現れた方 　　　　その症状はどうでしたか? 問15　アレルギー体質ですか? 　　　　　(複数選択可) いいえ 花粉症 アレルギー性鼻炎 気管支喘息 鼻 その他 　　　　問15で「その他」と答えた方は、詳細をお書きください 問16　平均睡眠時間は何時間ですか? 1〜3時間 3〜6時間 6〜8時間 8〜10時間 10時間以上 問17　体質についてお聞かせ下さい 　　　　　(複数選択可) 好調 不調 疲れやすい 冷え性 便秘性 下痢症 貧血症 肩こり 糖尿 神経過敏性 不眠症 高血圧 低血圧 その他 　　　　問17で「その他」と答えた方は、詳細をお書きください 問18　当社の基礎化粧品をどちらでお知りになりましたか? 問19　ご使用のパソコンは?(添付書類を正しく送信する為) Windows Mac その他ご意見・ご要望・ご質問をお書き下さい 添付ファイル(お肌のお写真を添付して下さい) 送信前に内容を確認

CmfFormMail(ver6.40)